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GZDR-2022-01011

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古政辦發(fā)〔2022〕30號

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古丈縣人民政府辦公室

關于印發(fā)《古丈縣醫(yī)療救助實施方案》的

通 ????知

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各鎮(zhèn)人民政府，縣直相關單位：

《古丈縣醫(yī)療救助實施方案》已經(jīng)縣人民政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

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??????????????????????????????????????????????古丈縣人民政府辦公室

??????????????????????????????????????????????????2022年9月21日

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古丈縣醫(yī)療救助實施方案

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為進一步健全完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號)、《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財政廳 湖南省民政廳 湖南省衛(wèi)生健康委員會 湖南省鄉(xiāng)村振興局 國家稅務總局 湖南省稅務局 湖南省殘疾人聯(lián)合會關于強化三重制度綜合保障梯次減負功能扎實做好鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶監(jiān)測工作的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕28號)、《湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈湖南省醫(yī)療救助辦法〉的通知》(湘政辦發(fā)〔2021〕62號)和《湘西自治州人民政府辦公室關于印發(fā)〈湘西自治州醫(yī)療救助實施細則〉的通知》(州政辦發(fā)〔2022〕19號)等文件精神，結(jié)合我縣實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

貫徹落實黨中央、國務院、省委、省政府和州委、州政府關于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，扎實做好鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶監(jiān)測工作，健全防返貧致貧動態(tài)監(jiān)測機制，強化對困難群眾的幫扶和監(jiān)測，筑牢防因病返貧、因病致貧底線。

二、基本原則

(一)政府主導，部門協(xié)作。縣人民政府負總責，鎮(zhèn)人民政府負責受理、調(diào)查、審核、公示等工作，各部門依職責健全完善醫(yī)療救助工作機制。

(二)規(guī)范流程，公開公示。嚴格落實申報流程，核實核準基本信息，經(jīng)申請、受理、審核、公示、審批后按次享受醫(yī)療救助待遇，接受社會監(jiān)督。

(三)統(tǒng)籌資源，動態(tài)管理。健全醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、退役軍人、衛(wèi)健等部門信息共享機制，及時推送、核實信息，落實風險預警動態(tài)清零制度，及時消除和化解返貧致貧風險。

三、工作內(nèi)容

(一)救助對象

1.一類救助對象：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童。

2.二類救助對象：最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象。

3.三類救助對象：不符合第一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者。

(二)支付范圍

救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍內(nèi)的自負費用；經(jīng)省人民政府批準納入我省罕見病保障范圍的醫(yī)療費用負擔(包括基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)維持診療必須的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用)。

下列醫(yī)療費用不納入救助范圍：

1.到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥的費用或無正當理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到縣域外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

2.保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；

3.交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用；

4.法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。

(三)支付標準

1.參保資助：對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象(不含重度殘疾人)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分的資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。

2.住院醫(yī)療救助。救助對象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)的個人自負醫(yī)療費用，達到救助標準以上、10萬元以內(nèi)的(即年度申報限額10萬元以內(nèi)的個人自負醫(yī)療費用，含起付線)，按一定比例救助。

一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助。

二類救助對象：起付線按照我州上年度居民人均可支配收入的5%確定，起付線以上部分按照70%比例給予救助。

三類救助對象：起付線按照我州上年度居民人均可支配收入的25%確定，起付線以上部分按照50%比例給予救助。

對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內(nèi)，參照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。

上年度居民人均可支配收入為州統(tǒng)計部門上年度公布的居民人均可支配收入。

3.門診醫(yī)療救助。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。

(1)特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，年度救助限額8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內(nèi)個人自負醫(yī)療費用按照90%的比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個人自負醫(yī)療費用按照50%的比例給予救助。

(2)重特大疾病門診醫(yī)療救助。對患惡性腫瘤(放化療)、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、血友病、國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病需要長期門診治療的納入重特大疾病門診醫(yī)療救助，按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

4.再救助制度。防止發(fā)生因病返貧致貧，對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、受理、審核、公示、審批程序，政策范圍內(nèi)個人負擔住院醫(yī)療費用達到再救助起付線以上，按照50%的比例進行再救助，年度最高支付限額8萬元。

(四)救助流程

1.申請。

第一、二類救助對象在湘西自治州內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，只需支付自負部分費用(其中醫(yī)療救助資金支付部分，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)療保障部門定期結(jié)算)；在湘西自治州外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)不能實施“一站式”結(jié)算的，按照第三類救助對象的救助程序進行申請。

第三類救助對象按照醫(yī)療救助政策，依申請給予救助，原則上應符合以下標準之一：

(1)向戶籍所在地醫(yī)保部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；

(2)醫(yī)保政策支付范圍內(nèi)的年度個人自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上重病患者、因病致貧的大病患者。

第三類救助對象和再救助對象經(jīng)向當?shù)劓?zhèn)人民政府申請、受理、審核、公示程序后，報縣醫(yī)療保障部門審批，按次享受醫(yī)療救助待遇。此類對象救助申請可由本人向戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府提出，也可以委托村(居)民委員會代為申請。

申請所需資料：醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)、身份證復印件或戶口簿復印件、銀行卡或存折本復印件(非本人卡或存折本的，需提供開戶人的身份證復印件及與救助對象的關系證明)、委托書(委托辦理需提供)、民政部門出具的家庭經(jīng)濟狀況的核定報告或鄉(xiāng)村振興部門的返貧致貧風險認定證明，兒童需提供監(jiān)護人關系證明(戶口簿或出生醫(yī)學證明復印件)；屬于退役軍人和其他優(yōu)撫對象的，請?zhí)峁┩壨艘圮娙耸聞站殖鼍叩淖C明材料。

2.受理。

鎮(zhèn)人民政府組織人員對申請人提交的申請材料進行審查，材料齊備、符合醫(yī)療救助條件的予以受理；材料不齊備的，應當一次性告知申請人補齊所缺材料；明顯不符合醫(yī)療救助條件的，按照政策規(guī)定明確告知申請人不予受理的理由；無正當理由，不得拒絕受理。

3.審核。

鎮(zhèn)人民政府組織人員(至少保證有1名鎮(zhèn)人民政府干部和1名村或社區(qū)居民委員會干部參加)在受理醫(yī)療救助申請后的10個工作日內(nèi)完成入戶調(diào)查和基礎資料審核，并提出審核意見。

鄉(xiāng)村振興、民政部門對監(jiān)測對象等困難群眾累計自負費用(含目錄外)超過7000元，穩(wěn)定脫貧人口、其他參保居民累計自負費用超過20000元的相關人員信息進行進一步核查、提出意見。

4.公示。

每月10日、20日及月末鎮(zhèn)人民政府組織人員將符合醫(yī)療救助條件的救助對象信息公示在其居住地(村、社區(qū))固定公示欄，公示期為5個工作日，接受社會監(jiān)督。無異議的及時填寫《古丈縣醫(yī)療救助申請審核表》或《古丈縣再救助對象申請審核表》上報縣醫(yī)療保障局。

5.審批。

縣醫(yī)療保障部門接到申報材料后，相關工作人員在10個工作日內(nèi)按照政策規(guī)定完成對申報材料的核查，作出審批意見。對符合醫(yī)療救助條件的在完成審批后10個工作日內(nèi)將救助資金匯入申請人提供的銀行賬戶；對不符合醫(yī)療救助條件的不予批準，通過古丈縣醫(yī)療救助或再救助對象醫(yī)療救助申請審核表將審批意見反饋給申請人，并書面說明理由。

如遇突發(fā)性重特大疾病患者提交醫(yī)療救助申請資料，應特事特辦，即時受理、審核、公示、審批。

四、實施步驟

(一)宣傳發(fā)動(8月中旬至8月31日)。召開全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助工作啟動暨培訓動員大會。由縣人民政府牽頭，縣醫(yī)療保障局具體組織實施；各相關部門、鎮(zhèn)人民政府積極支持和配合，全面做好醫(yī)療救助宣傳發(fā)動工作。

(二)人員培訓(9月1日至9月15日)。對鎮(zhèn)、村相關經(jīng)辦人員開展分類、分級培訓。縣醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興部門按照實施方案做好業(yè)務培訓，培訓內(nèi)容主要是醫(yī)療保障政策，尤其是醫(yī)療救助政策解讀、表格的填寫、系統(tǒng)操作使用等。

(三)救助對象摸底(9月16日至9月30日)。將醫(yī)保政策支付范圍內(nèi)的年度個人自負醫(yī)療費用超過起付線按照我州上年度居民人均可支配收入的25%的人員進行篩查：監(jiān)測對象等困難群眾累計自負費用(含目錄外)超過7000元，穩(wěn)定脫貧人口、其他參保居民累計自負費用超過20000元的相關人員信息由縣醫(yī)療保障局將篩查數(shù)據(jù)推送給同級鄉(xiāng)村振興、民政部門、各鎮(zhèn)人民政府下發(fā)到村委會核實。

(四)開展救助(10—12月)。各鎮(zhèn)對提交申請材料進行受理、審核、公示、上報，縣醫(yī)療保障局按政策規(guī)定審批，對符合條件的對象給予醫(yī)療救助。

五、工作要求

(一)加強組織領導。縣人民政府為醫(yī)療救助工作的責任主體。成立古丈縣醫(yī)療救助工作協(xié)調(diào)領導小組，由縣人民政府分管副縣長任組長，縣政府辦、醫(yī)保、財政、審計、衛(wèi)健、民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務、殘聯(lián)部門主要負責人和各鎮(zhèn)鎮(zhèn)長為副組長，以上相關部門的分管領導為成員，全面負責醫(yī)療救助工作。各鎮(zhèn)要按照相關規(guī)定負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實和基礎資料審核、公示等工作，并成立工作領導小組，黨政一把手親自抓、明確專人負責具體抓，鎮(zhèn)駐村干部、村組干部要做好摸底排查工作，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助工作如期完成。

(二)加強部門協(xié)作。縣醫(yī)療保障局具體負責醫(yī)療救助工作的組織實施；縣財政局負責醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理；縣審計局負責對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計；縣衛(wèi)生健康局負責加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療；縣民政局負責特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童動態(tài)認定和做好低收入人口的監(jiān)測，以及申請醫(yī)療救助對象的居民家庭經(jīng)濟狀況核對工作；縣鄉(xiāng)村振興局負責做好防止返貧監(jiān)測對象(即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶)的監(jiān)測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享；縣退役軍人事務局負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認；縣殘疾人聯(lián)合會負責重度二級以上殘疾人動態(tài)認定和基礎信息的確認，積極配合醫(yī)療救助工作有序開展。

(三)嚴把標準程序。經(jīng)辦人員要嚴格執(zhí)行申請、受理、審核、公示、上報、審批等程序，切實做到資料完整、結(jié)果真實、程序公開；要堅持原則、較真碰硬、客觀公正、敢于擔當，做到宣傳過程實、政策到位實，堅決杜絕工作中弄虛作假、優(yōu)親厚友等現(xiàn)象發(fā)生。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，依法依規(guī)從嚴查處。

(四)規(guī)范信息管理。建立醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療救助臺賬，統(tǒng)一規(guī)范各類救助對象身份標識。健全醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等相關單位信息共享機制。將各類救助對象納入防止返貧致貧監(jiān)測范圍。監(jiān)測就醫(yī)行為、醫(yī)療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數(shù)據(jù)，按照政策規(guī)定落實醫(yī)療救助待遇。建立信息公開機制，定期向社會公開。

(五)加強宣傳引導。全面落實國家和省、州已經(jīng)出臺的鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策，及時回應群眾關切需求。要加大政策宣傳，拓展宣傳渠道，通過媒體、網(wǎng)絡、微信、短信等方式開展廣泛的宣傳動員工作，宣傳到村、組、戶，讓廣大城鄉(xiāng)居民全面知曉鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策，提升群眾獲得感、幸福感，營造良好輿論氛圍。

(六)加強督導檢查。醫(yī)療救助工作事關困難群眾醫(yī)保幫扶政策落實落地，確保待遇享受，最大限度防止困難群眾因病致貧、因病返貧。縣政府將加大對各鎮(zhèn)和縣直各有關單位的督查力度，適時派出督查督導工作組，加強對全縣醫(yī)療救助工作的督查督導，對工作開展不力、存在“推、拖、繞”的，堅決嚴肅問責。

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附件：1.古丈縣醫(yī)療救助申請審核表

2.古丈縣再救助對象醫(yī)療救助申請審核表

3.古丈縣醫(yī)療救助對象家庭經(jīng)濟狀況核對授權(quán)書

4.古丈縣_______鎮(zhèn)申請醫(yī)療救助入戶調(diào)查表

5.古丈縣_______鎮(zhèn)申請醫(yī)療救助公示

6.第三類救助對象和再救助申請醫(yī)療救助工作流程

7.第三類醫(yī)療救助對象流程圖

8.再救助程序圖